「소소한 동네 문제 해결단｣ 소모임 지원신청서

「소소한 동네 문제 해결단｣ 소모임 신청과

관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

⦁「소소한 동네 문제 해결단｣ 소모임 관련한 세부내용(신청대상, 사업목적 등)을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

⦁지원신청서 내 기재 내용 및 제출 서류는 사실임을 확인합니다.

⦁개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

※ 이 지원신청서는 표지, ‘지원신청서’, ‘개인정보 수집·이용 동의서’, ‘초상권 동의서’로 구성됨을 확인합니다.

최종 신청서 제출 전 위 내용을 확인하였습니다.

2022. . .
신청자·소모임명	/

[별첨 1] 신청서
<소소한 동네 문제 해결단> 지원신청서
☺ 기본정보
신청자명					연락처			(전화)
								(이메일) @
☺ 소모임 소개하기
신청자를 포함하여 기재, 구성원과 역할 (테이블리더, 기획자, 기록자, 참여자 등)
소동단 모임명					소동단 활동지 (동.리 단위)
구성원 (본명)	역할		거주지 활동지	생년(세)			성별 (남여)		소개하기
	테이블 리더								∘ ∘ ∘
	기록자								∘ ∘ ∘
	참여자								∘ ∘ ∘
	참여자								∘ ∘ ∘
	참여자								∘ ∘ ∘
◦ 테이블리더, 기록자, 참여자 - 주민, 어린이, 청소년, 청년, 다분야의 예술가, 문화기획자, 교육자 등 동네에 관심이 많은 사람들 - 예시) 동네에 장기를 가지고 계신 어머니, 동네에서 공방을 운영하시는 분, 사람들과 이야기 나누며 우리 동네를 위한 작은 봉사를 싶은 분, 다양한 활동 경험이 많아 함께 했으면 하는 분 등
☺ 소모임 활동의 이유
우리가 왜 모였는지 생각해보기 (왜 이 모임을 만들고 지원했는가, 구성원들은 무슨 관심을 갖고 있는가)
우리 동네는 [왜]? 동네 문제 키워드를 선택해주세요. ① 1인 가구의 문화 향유 ② 이웃 간의 소통 ③ 생활 속 절도 ④ 무단횡단 ⑤ 반려 동물 ⑥ 문화 소외 ⑦ 아동, 청소년 놀이 공간 ⑧ 쓰레기, 분리수거 ⑨ 길고양이 ⑩ 흡연자와 비흡연자 ⑪ 주차 ⑫ 기타( 자유 주제 ) 11가지 키워드 외에 다른 이야기를 나누고 싶다면 하단에 ⑫ 기타 / 주제를 작성해 주세요
키워드, 주제 선정의 구체적인 사례나 문제, 이유를 적어주세요. #참여 동기 (구체적으로 적어주실수록 선정에 도움이 됩니다.)
- 키워드, 주제 [ 번호 / 주제 기재 ]
☺ 어떤 활동을 해보실 건가요?
모임 계획 세워보기 (키워드, 주제와 관련해 소모임 준비, 활동 방법, 과정 등을 구체적으로 생각해보기 #주제 #사람 #공간 #활동)
일시		장소(온,오프라인)				주제 및 내용
9.00. ()						∘ ∘ ∘
9.00. ()						∘ ∘ ∘
9.00. ()						∘ ∘ ∘
9.00. ()						∘ ∘ ∘
10.00. ()						∘ ∘ ∘
10.00. ()						∘ ∘ ∘
☺ 기타

[별첨 2] 개인정보 수집·이용 동의서

【개인정보 수집·이용 동의서】

동부창고는  「소소한 동네 문제 해결단｣ 소모임 운영과 관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

청주시문화산업진흥재단 동부창고는 ‘「소소한 동네 문제 해결단｣ 소모임’ 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 기타 문화예술 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 청주시문화산업진흥재단 동부창고 「소소한 동네 문제 해결단｣ 소모임 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

청주시문화산업진흥재단 동부창고는 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 주소, 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

청주시문화산업진흥재단 동부창고는 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 「소소한 동네 문제 해결단｣ 소모임에 참여할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2022.	.	.
신청자·소모임명	/

[별첨 3] 초상권 동의서

【초상권 동의서】

가. (재)청주문화산업진흥재단 동부창고에서 주관하는 「소소한 동네 문제 해결단｣에 참여하는 소모임(              )은 활동이 진행되는 동안 직접 제출한 영상, 사진과 촬영되는 영상물과 사진에 관련하여 본인의 초상을 사용하는 데 동의하며, 촬영된 저작물의 사용에 동의합니다.

나. 본 소모임은 동부창고가 촬영한 사진 및 영상물을 신문·잡지·온라인 방송·SNS 등 온·오프라인에서 사용하는 것에 (소유 및 제작, 판권 포함) 동의합니다.

다. 본 소모임은 위의 내용에 따라 추후 초상권 등과 관련하여 동부창고 및 청주시문화산업진흥재단을 상대로 일체의 소송을 제기하지 않겠습니다.

초상권 동의서에 대하여 동의하십니까?

2022.   .    .

동의자 성 명 :        (인/서명)

청주시문화산업진흥재단대표이사 귀하