[붙임1. 응시원서] ※파란색 글씨는 견본이므로, 반드시 작성 시 삭제해주시기 바랍니다.

		2024 꿈의 무용단 청주 단원 지원서
						접수번호	공란제출
학 생	성 명				생년월일	. .	(사진)
	성 별		남 / 여
	학교명		2024년 기준작성		학년/반	2024년 기준작성
	연락처		휴대폰: 자택:
	신체 사이즈		신장	cm	신발 사이즈	mm
			체중	kg
보호자	성 명				가족관계	□부 □모 □기타( )
	연락처				이 메 일	@
	주 소
지원유형	□일반 □ 사회통합범주 ( ex) 다문화가정 ) □ 그 외(학교장추천자) ※붙임‘사회통합범주 표’를 참고하여 관련 증빙서류를 함께 제출 바랍니다.
제출서류	□ 주민등록등본 (지원학생) ※거주지 확인을 위해 주민등록등본 제출을 요청드립니다. □ 서류 (증명서 - ) ※ 지원 시에는 증명서 스캔본 제출, 단원 면접 시 증명서 원본 제출 필수
지원 동기	왜 꿈의 무용단에 지원하게 되었나요?
	자세히 써주시기 바랍니다.
교욱 경험 여부	2. 무용이나 춤을 배워본 경험이 있나요?(기간, 장소, 춤 종류) ex) 6개월, 학원/학교, 재즈댄스
	자세히 써주시기 바랍니다.
위와 같이 「2024 꿈의 무용단 청주」 단원 응시원서를 제출합니다. 2024년 월 일 지원자 : 성 명 (인 / 서명) 보호자 : 성 명 (인 / 서명) (재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[붙임2. 초상권 등 이용 승낙서]

초상권 등 이용 승낙서

1. 본인은 「2024 꿈의 무용단 운영사업」 교육 프로그램의 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 필요한 범위 내에서 본인의 초상, 음성 등에 관하여 아래와 같이 이용(복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것을 의미합니다.)을 승낙합니다.

이용 승낙하는 권리: □ 초상권 □ 음성권 □ 성명권 □ 기타(기재)

이용 승낙의 범위:

□ 본 교육 내부에서의 이용

□ 본 교육 관련자 외 제3자에의 제공 또는 공개

□ 본 교육의 결과물을 활용한 새로운 결과물(2차적 저작물 등)의 제작 및 활용

□ 기타(필요한 범위 내에서 직접 기재)

2024년    월    일

본인:

(성명)	(생년월일)	(서명 또는 인)

법정대리인:

(성명)	(관계)	(서명 또는 인)

* 만 19세 미만인 경우 법정대리인 동의 필요

재단법인 청주시문화산업진흥재단 귀중

[붙임3. 개인정보수집·이용 동의서]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

________는 「2024 꿈의 무용단 운영사업」 교육 프로그램의 원활한 진행 및 본 교육 결과물의 공유ㆍ활용을 위하여 귀하로부터 초상, 음성 등에 관하여 이용 승낙을 받음에 있어 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

- 항목: 본인 성명/생년월일, 이용 승낙한 범위 내에서의 본인의 초상 및/또는 음성, 법정대리인 성명(필요한 경우)

- 수집ㆍ이용 목적: 초상권 등 이용 승낙 관련 사무 처리

- 보유기간: 본 교육의 목적이 완료될 때까지

※ 귀하는 위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 교육 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까?

□ 동의 □ 미동의

2024년    월    일

본인:	(성명)	(서명 또는 인)

법정대리인:	(성명)	(관계)	(서명 또는 인)

* 만 14세 미만인 경우 법정대리인 동의 필요

[붙임4. 사회통합범주 증빙서류]

구분	비고	증빙서류
국민기초생활보장수급자	「국민기초생활 보장법」 제2조	수급자증명서
차상위계층	「국민기초생활 보장법」 제2조제10호	차상위 본인부담경감증명서
조손 가정	-	가족관계증명서
다문화 가정	「다문화가족지원법」 제2조제1호 및 제14조의2	가족관계증명서, 혼인관계증명서, 외국인등록증
한부모 가족 보호대상자	「한부모가족지원법」 제5조	한부모가족증명서
장애인 또는 그 자녀	-	교육지원대상자증명서
다자녀 가정	다자녀 가정(2자녀 이상)	가족관계증명서
보훈대상자 또는 그 자녀	1)「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제22조 2) 「국가보훈기본법」 제3조제2호	국가보훈대상자 확인원
아동복지시설 재원자	「아동복지법」 제3조제10호	재원확인 증명서
북한이탈주민 또는 그 자녀	「북한이탈주민의 보호 및 정착 지원에 관한 법률」 제2조제1호	북한이탈주민등록 확인서
특수교육대상자	「장애인 등에 대한 특수교육법」 제2조제3호	특수교육대상자 진단평가 결과통지서
소년·소녀 가장	-	가족관계증명서
도서벽지 거주자	「도서·벽지 교육진흥법」 제2조	재학증명서
학교장 추천자	-	학교장 추천서 및 객관적 증빙자료
자치단체장 추천자	-	자치단체장 추천서 및 객관적 증빙자료
인구감소지역 아동·청소년	「국가균형발전 특별법」 제2조, 제4조 * 전북지역(10곳): 고창군, 김제시, 남원시, 무주군, 부안군, 순창군, 임실군, 장수군, 정읍시, 진안군	인구감소지역(특별시 제외) 거주 확인
학교 밖 청소년	「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제2조에 따른 학교 밖 청소년	제적 증명서, 미진학 사실확인서, 정원 외 관리증명서, 검정고시 수험표 등