2025년 동부창고 생활문화동호회 교류 및 활동 사업

동호회명		대표자명
활동기간	00년 0월~00년 0월	생년월일		0000. 00. 00.
동호회 인원	명	E-mail
정기모임 주기/요일	(주/개월)마다 요일	연락처
활동 분야	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 사진 □ 공예 □ 전통예술 □ 기타( )	동 호 회 연습 공간		□있음 □없음
세부 활동 분야	예) 금속공예, 밴드 활동, 현대무용, 전통무용
동호회 소개 및 지원 동기
2025년 활동 계획	※ 아래 항목을 참고하여 활동 계획을 자유롭게 작성하고, 필요에 따라 칸을 늘려 사용할 수 있습니다. ※ 연중 1회 성과공유회 운영계획 필수로 넣어주세요. ◆ 활동 목표 2024년 동부창고를 활용한 동호회의 활동 목표를 작성해 주세요. ◆ 활동 방향 위 목표 달성을 위한 활동 방향을 작성해 주세요. ◆ 활동 계획 위 활동 목표 및 방향에 따라 사업 운영계획을 작성해 주세요.
활동 명세 (최근 3년 이내)
동부창고 공연, 전시, 체험 참여 가능 여부	□ 참여		□ 미참여
	동부창고에서는 생활문화동호회와 시민이 함께하는 다양한 행사를 운영하고 있습니다. 동부창고 마켓, 체험, 전시 등 프로그램에 참여할 수 있다면, 체크해 주시기를 바랍니다(필수 참여X, 동호회 일정에 따라 참여가 가능할 경우 참여).

<동창생 자가발전> 지원신청서

2025년    월    일

대 표 자 :           (서명/인)

청주시문화산업진흥재단 귀하

동호회 회원 명단
동호회명 :
번호	직위	성명	생년월일	성별	주소		핸드폰
1	대표
2	총무
3	회원
4	회원
5	회원
6	회원
7	회원
8	회원
9	회원
10
11
12
13
14
15
총인원			명	청주시민 회원		명( %)	관외 회원	명(%)

※ 회원 명단은 빈칸 없이 모두 작성해 주시기를 바랍니다. 15명 이상의 경우, 별지로 작성할 수 있습니다.

동호회 활동 사진
동호회명 :
ex) 2024년 동부창고 “다 같이 놀고” 공연 참여

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 보호법 제15조에 근거하여 다음과 같이 2025년 동부창고 생활문화동호회 교류 및 활동 사업에 지원하는 생활문화동호회의 동의를 받고자 합니다.

■ 개인정보 수집‧이용에 관한 사항

- 개인정보의 수집 및 이용 목적: 지원 접수, 지원 확인, 지원 심사, 최종 발표 시   본인 확인 및 필요한 사항 등의 원활한 안내를 위해 최소한의 개인정보를 수집‧   이용하고자 합니다.

■ 수집하려는 개인정보의 항목

- 수집 항목: (필수) 성명, 연락처(휴대전화 또는 이메일)

(선택) 없음

■ 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.

- 보유 항목: 성명, 연락처(휴대전화, 이메일)

- 보유 기간: 접수일부터 12개월

■ 동의 거부 권리 및 불이익 내용

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시

2024 동부창고 “동창생 모여라” 모집에 지원하실 수 없습니다.

동의함  □                  동의하지 않음  □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 따라 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년    월     일

대 표 자:                      (서명 또는 날인)