[양식1. 응시원서] ※파란색 글씨는 견본이므로, 반드시 작성 시 삭제해주시기 바랍니다.

			청주꿈나무오케스트라 단원 응시원서
						접수번호		공란제출
학 생	성 명				생년월일	. .		(사진)
	성 별	남 / 여
	학교명	2025년 기준작성			학년/반	2025년 기준작성
	연락처
보호자	성 명				가족관계
	연락처				이 메 일	@
	주 소
지원유형	□일반 □ 사회통합범주 ( ex) 다문화가정 ) □ 그 외(학교장추천자)
제출서류	□ 주민등록등본 (지원학생) □ 서류 (증명서 - ) ※ 지원 시에는 증명서 스캔본 제출, 단원 면접 시 증명서 원본 제출 필수 □ 추천서 (학교장 / 자치단체장)
희망악기	1지망			2지망			3지망
	악기 유 □ ( 해당자만 작성 ) / 무 □ 음악교육 정도 / 악기연주경력 - 해당자만 작성 (해당사항 없을 시 삭제) ※ 오케스트라 최종 파트배정은 악기 현황 및 단원 면접 후 결정 됩니다 희망악기는 심사자 참고 사항입니다
지원동기 및 활동 각오	자세히 써주시기 바랍니다.
위와 같이 「 청주꿈나무오케스트라 」 단원 응시원서를 제출합니다. 2025년 월 일 지원자 : 성 명 (인 / 서명) (재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[양식2. 개인정보 수집 및 초상 이용 동의서]

개인정보 수집 이용 및 초상 이용 동의서

청주시문화산업진흥재단은 「2025 청주꿈나무오케스트라 운영사업」과 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
단원이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 학교 등 기본정보	· 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등) · 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

※ 공공데이터 개방 시 개인정보는 비식별 조치됩니다. 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

초상이용 동의

본인은 ⌜2025 청주꿈나무오케스트라 운영사업⌟ 관련 사진·영상 촬영에 동의하고, 본인의 초상이 청주시문화산업진흥재단에서 운영하는 웹사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우 프로그램에 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인(보호자)은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용 · 제공 동의서 및 초상이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년      월      일

본인(보호자 ) :             (인 또는 서명)  * 만 14세 미만 단원은 보호자(법정대리인) 서명

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[양식4. 보호자 동의서]

보호자 동의서
참여 단원 이름			영문명
생년월일			성별	□ 남 □ 여
소속	ㅇㅇ 학교		학년	ㅇ 학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항	※ 단원 음식 알러지 등 특이사항 기재
나는 ____________ 의 보호자로서 2025 청주꿈나무오케스트라 청주 프로그램 참여에 동의합니다.
2025년 월 일
보호자성명: (서명) 재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[양식5. 학교장 추천서]

2025년도 청주꿈나무오케스트라 단원 학교장 추천서

□ 지원자 및 추천서 작성자 인적사항

지원자		추천서 작성자
성 명		성 명
소 속		소 속
생년월일		직 함

□ 추천분야

추천분야

□ 추천절차와 추천사유

위와 같이 학생을 추천합니다.

2025.    .    .

O O 초 등 학 교 장    (인)

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하