기초 지역문화예술교육 [○○○ 실험실] 공모신청서

공모유형	□ [유아·아동기] ○○○ 실험실 □ [성인] ○○○ 실험실 (해당사업 ■표시)
단체정보	단체명			사업자등록번호
	주소
	대표자	(성명)		연락처
				이메일
	실무자	(성명)		연락처
				이메일
신청개요	프로그램명	※ 신청단체가 제시하는 프로그램명 기재
	교육장르
	교육기간	2025년 월 일( ) ∼ 월 일( ) / 00:00~00:00 (총 00주, 총 00회)
	교육대상	예) 어린이(0세~00세)			교육인원	00명 × 1기수, 총 00명
	구 성 원	총 ( )명/ 주강사( )명, 보조강사( )명
	교육장소	공간명	예) 동부창고 38동 실내, 야외작업장
신청예산	금5,000,000원(금오백만원) ※ 본 사업비로 지원할 수 있는 최대 금액이며 초과 시 자부담 예산을 활용
유의사항	◦위 사업은 청주시 예산 지원 사업으로 기재사항은 공공목적으로 공개될 수 있습니다. ◦신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우, 심사 제외 및 선정 후 최소될 수 있습니다. ◦선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이에 불이행 시 선정 결정이 취소될 수 있습니다.
신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 사업계획서에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2025년 월 일 신청 단체명 (직인) (재)청주시문화산업진흥재단 귀하

[000실험실] 사업계획서

Ⅰ 사업개요

프로그램명	※ 신청단체가 제시하는 프로그램명 기재
교육장르
교육기간	2025년 월 일( ) ∼ 월 일( ) / 00:00~00:00 (총 00주, 총 00회)
교육장소
구 성 원	총 ( )명/ 주강사( )명, 보조강사( )명
교육대상	예) 어린이	교육인원	00명 × 1기수, 총 00명
추진배경	○
교육목적	○ ○
주요내용 및 운영방법	○ 주요내용 - - ○ 운영방법 - - ○ 프로그램 특징(차별화 전략) - -
성과목표	○ 정량적 목표 - 프로그램 실행 00회차 운영, 교육인원 00명 - ○ 정성적 목표 ※ 본 사업을 통해 이루고자 하는 변화, 효과 등 발전적인 목표를 제시 - (참여자 관점) - (단체 관점) - (지역 관점)

Ⅱ 프로그램 운영계획

□ 프로그램 개요

프로그램명	※ 신청단체가 제시하는 프로그램명 기재
운영기간	2025년 월 일( ) ∼ 월 일( ) / 00:00~00:00 (총 00주, 총 00회)
운영장소
구 성 원	총 ( )명/ 주강사( )명, 보조강사( )명
교육대상	예) 어린이	교육인원	00명 × 1기수, 총 00명
교육목적	○
기획의도	○ ※ 신청단체가 프로그램을 운영하고자 하는 이유, 프로그램 종료 후 참여자에게 본 프로그램이 어떤 의미로 남게 될지 등이 드러나도록 작성
프로그램 주요내용	○ 주요내용 - ※ 프로그램에서 중점을 두고 있는 핵심내용 작성

□ 프로그램 세부 내용

회차	주제	주요내용	활동강사	교육일자
1	000클래스	◦ 주요내용:	주강사: 보조강사:	0월00일(월) 00:00~00:00
		◦ 준비물:
2
3
4
5
6
7
8
9
10

□ 기타사항(선택)

※ 제시된 항목 외에 추가 기재가 필요한 사항을 자유롭게 기술

- 프로그램 운영 방안, 참여자 및 현장 관리 방안, 기타 추가 활동 등

※ 해당 항목 작성은 선택 사항이며 해당 항목 외 필수 작성 필요

Ⅲ 소요예산

○ 총소요예산: 금5,000,000원(금오백만원)

(단위: 원)

목	세세목	산출내역	금액
인건비	강사비	(주강사) 75,000원 × 2시간 × 7회 × 1명=1,050,000원 (보조강사) 40,000원 × 2시간 × 7회 × 2명=1,120,000원	2,170,000
	교육준비활동비	(주강사) 50,000원 × 2회 × 1명=100,000원 (보조강사) 30,000원 × 2회 × 1명=60,000원	160,000
운영비	기타진행비	(교육재료비) 5,000원 × 30인 × 7회=1,500,000원	1,500,000
	홍보물 제작	(현수막 제작)100,000원 × 1회=100,000원	100,000
	특강강사비	150,000원 × 1인 × 1회=150,000원	150,000
업무추진비	회의식비	(회의식비)8,000원 × 3인 × 3회=72,000원	72,000
		…
		…
합 계

※ 심사 의견에 따라 예산은 최종 결정되며, 향후 선정된 단체의 경우 견적서로 제출 예정

[붙임1] 신청단체 정보

단체명

설립연도

주소

단체관련 참고자료

홈페이지, SNS 주소 등

조직구성

성명	생년월일	성별	주요활동	주요역할	연락처

단체 소개

설립 목적

-

단체가 생각하는 문화예술교육의 중요성

-

단체의 활동영역

(대상, 지역, 소재 등 관심사)

-

문화예술교육 관련 주요 활동실적 (최근 3년 이내)

연번	기간	활동영역	사업명/내용	지원기관
1	0000년 0월 ~ 0000년 0월	교육/창작/ 연구
2
3

* 목록 순서에 맞게 붙임4 실적 증빙자료 제출

단체 활동 사진

사진1	사진2	사진2
설명	설명	설명

[붙임2] 단체 증빙서류

※ 신청 공고일 이전 청주시에 소재를 두고 발급한 사업자등록증

[붙임3] 참여인력 현황

○ 참여인력: 총 00명

- 주강사: 0명 (홍길동)

- 보조강사: 0명 (홍길순)

구분	성명				사업내 역할	예) 교육
주강사	생년월일				성별
	현주소
	휴대폰번호			이메일주소
	문화예술교육사 자격여부	□여 □ 부 ※ 자격증 사본 제출
	문화예술교육 활동경력(최근3년)
	활동기간		활동 내용		운영 또는 지원기관
구분	성명				사업내 역할	예) 교육보조
보조강사	생년월일				성별
	현주소
	휴대폰번호			이메일주소
	문화예술교육사 자격여부	□여 □ 부 ※ 자격증 사본 제출
	문화예술교육 활동경력(최근3년)
	활동기간		활동 내용		운영 또는 지원기관

※ 해당 지역 내 거주/활동함을 증명할 수 있는 증빙서류(주민등록등본 등) 별도 요청 시 제출

※ 문화예술교육사 자격증 소지한 경우 반드시 사본 제출

[붙임4] 개인정보 활용 및 초상이용 동의서

개인정보 활용 및 초상이용 동의서

본 단체는 2025 기초 지역문화예술교육 [○○○ 실험실] 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제15조, 제22조 제24조에 따라 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 공모사업의 심의․선정, 평가 관련 안내, 사업실적(정산-원천징수 및 통계자료)관리, 기타 문화예술교육 관련 사업 홍보(재단 홈페이지, 보도자료, 재단홍보물 등) 및 문화예술교육정보 제공을 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 기관·단체 강사: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 경력사항 등

- 운영기관 담당자: 성명, 연락처, 이메일 등

- 사업수행 관련 사진, 동영상

〇 개인정보 이용방법

- 본 공모사업에 참여한 인력 정보 및 관련 자료는 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, 청주시, 청주시문화산업진흥재단의 업무처리 시에만 사용

〇 초상이용 동의

본 단체는 청주시문화산업진흥재단을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물들에 본인의 초상이 그림, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

2025년   월   일

동의자 이름	개인정보 제공 및 활용 동의	초상이용 동의	인/서명
	동의 □ 동의하지 않음 □	동의 □ 동의하지 않음 □
	동의 □ 동의하지 않음 □	동의 □ 동의하지 않음 □
	동의 □ 동의하지 않음 □	동의 □ 동의하지 않음 □
	동의 □ 동의하지 않음 □	동의 □ 동의하지 않음 □

(재)청주시문화산업진흥재단 귀하

[붙임5] 성희롱 ‧ 성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱 ‧ 성폭력 예방 등에 관한 서약서

청주시문화산업진흥재단 2025 기초 지역문화예술교육 [○○○ 실험실] 에 참여하는 본 (단체명)는 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)에 대한 성희롱·성폭력 예방(방지) 의무가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육을 실시하고, 이수확인서 또는 교육수료증을 제출하겠습니다.

2. 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)를 대상으로 사업수행 중 성희롱·성폭력 사건이 발생하여 신고를 받거나 발생 사실을 알게 된 경우 사실확인을 위한 조사를 실시하겠습니다.

3. 조사기간에는 피해자의 요청에 따라 근무장소 변경, 배치전환 등 피해자보호조치를 하고, 피해자의 신변 및 사건 내용 등에 대한 비밀을 유지하며, 신고로 인한 불이익조치가 없도록 하겠습니다.

4. 성희롱·성폭력 발생 사실이 확인된 경우에는 해당 행위를 한 사람에 대해 징계, 사업 배제, 근무장소의 변경 등 필요한 조치를 하겠습니다.

* 「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률」 제13조, 제13조의2, 제14조 및 제14조의2, 「양성평등기본법」 제31조 및 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조에 따른 조치를 준용

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 성희롱·성폭력 사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 향후 (재)청주시문화산업진흥재단 사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2025년   월   일

주    소 :

단 체 명 :               (직인)

대 표 자 :                (인)

(재)청주시문화산업진흥재단 귀하