지원신청서 작성시 유의사항

① 제출서류는 1개 파일로 편집하여 HWP/PDF 파일 2종 제출

- 이메일 제출: dbsm36@naver.com

- 파일명: 2026 기초 지역문화예술교육 지원 사업 [○○○ 실험실]

공모신청서_□□□(단체명)

② 신청서 내 ‘□’ 표기란은 ‘■’ 또는 ‘□’로 표시

③ 파란 글씨는 안내, 예시이므로 제출 시 삭제

④ 신청서 내용은 가급적 간결하고 명확하게 구성

⑤ 이미지파일은 저용량 이미지 삽입 권장

(제출 시 본 페이지는 삭제하여 제출)

	2026 기초 지역문화예술교육 지원 사업 [○○○ 실험실] 공모 신청서

Ⅰ 신청개요

공모주제	□동부창고 공간 기반 □디지털 기반 □동부창고+디지털 기반
단체정보	단체명			사업자등록번호
	주소
	대표자	(성명)		연락처
				이메일
	실무자	(성명)		연락처
				이메일
신청개요	프로그램명	※ 신청단체가 제시하는 프로그램명 기재
	교육장르	□ 시각예술 □ 문학 □ 음악 □ 무용 □ 전통 □ 다원예술 □ 연극/뮤지컬 □ 그 외( )
	교육기간	2026년 월 일( ) ∼ 월 일( ) / 00:00~00:00 (총 00주, 총 00회)
	교육대상	예) 아동(0세~00세)			교육인원	00명 × 1기수, 총 00명
	구 성 원	총 ( )명/ 주강사( )명, 보조강사( )명
	교육장소	희망공간	예) 1순위: 38동 다목적무대, 2순위: 34동 다목적홀
신청예산	금5,000,000원(금오백만원) ※ <공모 안내문>을 통해 지원할 수 있는 최대 금액확인, 초과 시 자부담 예산을 활용
유의사항	◦위 사업은 청주시 예산에 의해 지원되는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있습니다. ◦신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정 후에도 취소될 수 있습니다. ◦선정이 확정된 사업이라도 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이에 불이행 시 선정 결정이 취소될 수 있습니다.
신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 사업계획서에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2026년 월 일 신청 단체명 (직인) (재)청주시문화산업진흥재단 귀하

Ⅱ 사업계획서

프로그램 개요
프로그램명	※ 신청단체가 제시하는 프로그램명 기재
한줄소개	※ 프로그램 한 줄 소개, (예) 우리들의 이야기로 함께 만드는 음악극
교육장르	※ 신청개요에 작성한 기준으로 기재	공모주제	예) 디지털 기반
교육기간	2026년 월 일(요일) ∼ 월 일(요일) / 00:00~00:00 (총 회차 운영)
교육장소	※ 신청개요에 작성한 기준으로 기재, <동부창고 소개 및 공간 사용가능 현황>파일 참고
교육대상	※ 구체적 성별, 연령, 특성별 내용 기재	교육인원		00명 × 1기수, 총 00명
추진 배경
기획의도	※ 본 사업은 시도·과정·실패를 포함하는 실험형 예술교육을 지향 ※ 프로그램을 기획하게 된 배경과 필요성, 프로그램 종료 후 참여자에게 본 프로그램이 어떤 의미로 남게 될지 등이 드러나도록 작성
대상 특성 및 배경	※ 대상 선정 이유, 조사한 대상별 특성, 환경, 배경, 자원 분석 내용
3. 프로그램 운영 계획
주요내용	※ 프로그램에서 중점을 두고 있는 핵심내용 작성 (프로그램 전개 및 흐름, 주요 교육 구성안 등) 예) 프로그램 구성 계획 1. 탐색 - 2. 실험‧시도 - 3. 조정‧확장 -
프로그램 특징	※ 단체의 전문성을 기반으로 한 특징, 타 프로그램과의 차별점 작성
운영방법	○ 참여자 모집(홍보)‧관리 방법 예) 참여자 모집시 환급방식 진행(프로그램 종료 후 환급) - - ○ 안전관리 계획 - - -
기대효과	※ 본 사업을 통해 이루고자 하는 변화, 효과 등 발전적인 목표를 제시 ○ 참여자 관점 - - ○ 단체·기관 관점 - -
(선택) 참여형 결과공유회 운영계획	(기재 선택사항) ※ 운영 과정을 시민이 직접 체험할 수 있는 결과공유회 운영 ※ 프로그램 운영 후, 핵심 실험 과정을 단회차(약 1시간*3회) 체험형 구성으로 어떻게 구성할 것인지를 중심으로 작성(운영결과에 따라 내용 변동 가능)

4. 프로그램 세부 내용
회차	주제	주요내용	교육일자
1		◦ 주요내용:	0월00일(월) 00:00~00:00
		◦ 준비물:
2		◦ 주요내용: ※ 참여자 반응에 따라 내용 조정 가능	※ 흐름과 구성 파악이 가능하도록 작성 ※ 필요시 칸 추가, 변경 가능
		◦ 준비물:
3
4
5
6
7
8

5. 소요 예산

총 소요예산: 금5,000,000원(금오백만원)

(단위: 원)

목	세세목	산출내역	금액
인건비	강사비	(주강사) 75,000원 × 2시간 × 7회 × 1명=1,050,000원 (보조강사) 40,000원 × 2시간 × 7회 × 2명=1,120,000원 ※ 참여형 결과공유회 인건비 편성 필수 (주강사1+보조강사1 또는 주강사1+주강사1 편성가능) (결과공유회 주강사) 75,000원 × 3시간 × 1회 × 1명=225,000원 (결과공유회 보조강사) 40,000원 × 3시간 × 1회 × 1명=120,000원	2,515,000
	교육 준비 활동비	(주강사) 50,000원 × 2회 × 1명=100,000원 (보조강사) 30,000원 × 2회 × 2명=120,000원	220,000
사업진행비	운영 재료비	(교육재료비) 6,000원 × 30명 × 7회=1,260,000원 ※ 참여형 결과공유회 인건비 편성 필수 (최소 15명부터 편성 가능) (결과공유회 재료비) 10,000원 × 15명 = 150,000원	1,410,000
	홍보물 제작	홍보물 제작(현수막, 배너) × 1식=150,000원	150,000
	임차비	교육용 악기 임차 × 1식(7회)=450,000원	450,000
	업무추진비	※ 지원금의 5% 이하로 편성 10,000원 × 3명 × 4회=120,000원	120,000
	다과비	※ 지원금의 5% 이하로 편성 4,500원 × 30명 × 1회=135,000원	135,000
		…
합 계			5,000,000

※ 공모 안내문에 있는 <예산 편성 기준>에 따라 작성, 제시된 예산 지원기준에 벗어날 경우, 추후 예산 조정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행 시 선정 결정이 취소될 수 있음

Ⅲ 신청단체 정보

단체명

설립연도

주소

단체관련 참고자료

홈페이지, SNS 주소 등

조직구성

예시) 대표1, 사무총장1, 부장2, 직원5 등

단체 소개

※ 설립 목적, 주요 활동 영역(대상, 지역, 주제 등)을 중심으로 작성

※ 최근 수행한 문화예술교육 관련 사업을 바탕으로, 주요 운영 내용과 성과, 향후 발전을 위한 노력, 지역 문화예술교육 환경 내 단체의 역할 등을 중심으로 작성

문화예술교육 관련 주요활동실적 ※ 2023년 이후 실적 작성 [붙임1. 실적 증빙자료] 제출

연번	기간	활동영역	사업명/내용	지원기관
1	2023년 0월 ~ 0000년 0월	교육/창작/연구
2
3
4
5

참여인력 현황
참여인력: 총 00명 / 주강사: 0명 (홍길동), 보조강사: 0명 (홍길순)
구분	성명				사업내 역할	예) 교육주도
주강사	생년월일				성별
	현주소
	휴대폰번호			이메일주소
	최종학력/전공			문화예술교육사 자격여부		□ 여 □ 부
	문화예술교육 활동경력(최근3년)
	활동기간		활동 내용		운영 또는 지원기관
구분	성명				사업내 역할	교육보조, 안전관리
보조강사	생년월일				성별
	현주소
	휴대폰번호			이메일주소
	최종학력/전공			문화예술교육사 자격여부		□ 여 □ 부
	문화예술교육 활동경력(최근3년)
	활동기간		활동 내용		운영 또는 지원기관

※ 해당지역 내 거주/활동함을 증명할 수 있는 증빙서류(주민등록등본 등) 별도 요청 시 제출

※ 문화예술교육사 자격증 소지한 경우 반드시 [붙임2. 단체 증빙자료]에 제출

붙임1. 실적 증빙자료

2페이지 이내 요약

※ 주요활동 실적 자료(보도자료, 사업선정 공문, 홍보물, 활동사진) 첨부

붙임2. 단체 증빙자료(사업자등록증, 문화예술교육사 자격증)

※ 접수 마감일 이전 청주시에 소재를 두고 발급한 사업자등록증, 문화예술교육사 자격증

붙임3. 개인정보 활용 및 초상이용 동의서

개인정보 활용 및 초상이용 동의서

본 단체는 2026 기초 지역문화예술교육 지원 사업 [○○○ 실험실] 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제15조, 제22조 제24조에 따라 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 공모사업의 심의․선정, 평가 관련 안내, 사업실적(정산-원천징수 및 통계자료)관리, 기타 문화예술교육 관련 사업 홍보(재단 홈페이지, 보도자료, 재단홍보물 등) 및 문화예술교육정보 제공을 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 기관·단체 강사: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 경력사항 등

- 운영기관 담당자: 성명, 연락처, 이메일 등

- 사업수행 관련 사진, 동영상

〇 개인정보 이용방법

- 본 공모사업에 참여한 인력 정보 및 관련 자료는 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, 청주시, 청주시문화산업진흥재단의 업무처리

시에만 사용

〇 초상이용 동의

본 단체명은(는) 청주시문화산업진흥재단을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물들에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

2026년   월   일

동의자 이름	개인정보 제공 및 활용 동의	초상이용 동의	인/서명
	동의 □ 동의하지 않음 □	동의 □ 동의하지 않음 □
	동의 □ 동의하지 않음 □	동의 □ 동의하지 않음 □
	동의 □ 동의하지 않음 □	동의 □ 동의하지 않음 □
	동의 □ 동의하지 않음 □	동의 □ 동의하지 않음 □

붙임4. 성희롱 ‧ 성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱 ‧ 성폭력 예방 등에 관한 서약서

청주시문화산업진흥재단 2026 기초 지역문화예술교육 지원 사업 [○○○ 실험실] 에 참여하는 본 단체명은(는) 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)에 대한 성희롱·성폭력 예방(방지) 의무가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육을 실시하고, 이수확인서 또는 교육수료증을 제출하겠습니다.

2. 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)를 대상으로 사업수행 중 성희롱·성폭력 사건이 발생하여 신고를 받거나 발생 사실을 알게 된 경우 사실확인을 위한 조사를 실시하겠습니다.

3. 조사기간에는 피해자의 요청에 따라 근무장소 변경, 배치전환 등 피해자보호

조치를 하고, 피해자의 신변 및 사건 내용 등에 대한 비밀을 유지하며, 신고로 인한 불이익조치가 없도록 하겠습니다.

4. 성희롱·성폭력 발생 사실이 확인된 경우에는 해당 행위를 한 사람에 대해

징계, 사업 배제, 근무장소의 변경 등 필요한 조치를 하겠습니다.

* 「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률」 제13조, 제13조의2, 제14조 및 제14조의2, 「양성평등기본법」 제31조 및 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조에 따른 조치를 준용

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 성희롱·성폭력 사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 향후 (재)청주시문화산업진흥재단 사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2026년   월   일

주    소 :

단 체 명 :               (직인)

대 표 자 :                (인)

(재)청주시문화산업진흥재단 귀하