[양식1. 개인정보 수집 및 초상 이용 동의서]

개인정보 수집 이용 및 초상 이용 동의서

청주시문화산업진흥재단은 「2026 청주꿈나무오케스트라 운영사업」과 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
단원이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 학교 등 기본정보	· 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등) · 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

※ 공공데이터 개방 시 개인정보는 비식별 조치됩니다. 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

초상이용 동의

본인은 ⌜2026 청주꿈나무오케스트라 운영사업⌟ 관련 사진·영상 촬영에 동의하고, 본인의 초상이 청주시문화산업진흥재단에서 운영하는 웹사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

이용승낙하는 권리: □ 초상권 □ 음성권 □ 성명권 □ 기타(기재)

이용승낙의 범위:

□ 본 교육 내부에서의 이용

□ 본 교육 관련자 외 제3자에의 제공 또는 공개

□ 본 교육의 결과물을 활용한 새로운 결과물(2차적저작물 등)의 제작 및 활용

□ 기타(한국문화예술교육진흥원에서 정책사업 성과 확산 목적으로 사진/영상 활용)

※ 귀하께서는 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우 프로그램에 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인(보호자)은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용 · 제공 동의서 및 초상이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2026년      월      일

본인(보호자 ) :             (인 또는 서명)  * 만 14세 미만 단원은 보호자(법정대리인) 서명

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[양식2. 보호자 동의서]

보호자 동의서
참여 단원 이름			영문명
생년월일			성별	□ 남 □ 여
소속	ㅇㅇ 학교		학년	ㅇ 학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항	※ 단원 음식 알러지 등 특이사항 기재
나는 ____________ 의 보호자로서 2026 청주꿈나무오케스트라 청주 프로그램 참여에 동의합니다.
2026년 월 일
보호자성명: (서명) 재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

[양식3. 학교장 추천서]

2026년도 청주꿈나무오케스트라 단원 학교장 추천서

□ 지원자 및 추천서 작성자 인적사항

지원자		추천서 작성자
성 명		성 명
소 속		소 속
생년월일		직 함

□ 추천분야

추천분야

□ 추천절차와 추천사유

위와 같이 학생을 추천합니다.

2026.    .    .

O O 초 등 학 교 장    (인)

(재)청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하